Formularz zgłaszania zadania w ramach 6. edycji (2022 r.)
Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego

* Pole obowiązkowe

I. Dane osoby zgłaszającej zadanie

To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
Adres zamieszkania
(miejscowość w przypadku braku ulicy). To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
Adres cz. II
Podano nieprawidłowy kod pocztowy
Dane kontaktowe

Wymagany ukończony 16 rok życia

To pole jest wymagane
Numer telefonu musi zawierać co najmniej 9 cyfr
Pole musi zawierać prawidłowy adres e-mail
* Pole obowiązkowe

II. Podstawowe informacje o zadaniu

1. Zgłaszam zadanie *

Należy zaznaczyć tylko jedną opcję.

To pole jest wymagane
2. Zasięg zadania

Należy wypełnić jeśli w pkt. 1 zaznaczono B.

Zasięg zadania jest wymagany dla zadań nieinwestycyjnych

Maksymalnie 15 wyrazów:

To pole jest wymagane
4. Szczegółowy zasięg zadania *

W przypadku zadania regionalnego należy zaznaczyć jeden region, w przypadku zadania ogólnowojewódzkiego co najmniej dwa regiony.
Osoba zgłaszająca zadanie regionalne musi być mieszkańcem regionu, którego dotyczy zgłaszane zadanie.

Miasto Nowy Sącz oraz powiaty: nowotarski, tatrzański, limanowski, nowosądecki, gorlicki

Miasto Kraków oraz powiaty: krakowski, miechowski, olkuski

Miasto Tarnów oraz powiaty: bocheński, brzeski, dąbrowski, tarnowski, proszowicki, wielicki

Miasto Oświęcim oraz powiaty: myślenicki, suski, chrzanowski, oświęcimski, wadowicki

W przypadku zadania regionalnego należy zaznaczyć jeden region, w przypadku zadania ogólnowojewódzkiego co najmniej dwa regiony.
5. Charakter zadania *

Należy zaznaczyć tylko jedną opcję.

Nie wybrano charakteru zadania

1 zadanie inwestycyjne (tzw. zadania twarde) – należy przez to rozumieć:
a) wykonanie robót budowlanych w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 2351 z późn. zm.) na nieruchomościach województwa lub nieruchomościach wojewódzkich osób prawnych lub innych nieruchomościach, do których województwo lub wojewódzkie osoby prawne posiadają tytuł prawny pozwalający im dysponować nimi na cele budowlane,
b) zakup inwestycyjny dotyczący działalności jednostek organizacyjnych województwa małopolskiego oraz wojewódzkich osób prawnych.
2 przez „zadanie nieinwestycyjne” (tzw. zadania miękkie) należy rozumieć zadanie inne niż inwestycyjne.
3 zadanie ogólnowojewódzkie - należy przez to rozumieć zadanie o zasięgu realizacji na terenie co najmniej dwóch regionów oraz możliwości uczestnictwa w nim dla wszystkich zainteresowanych mieszkańców.
4 zadanie regionalne - należy przez to rozumieć zadanie o zasięgu realizacji na terenie jednego regionu oraz możliwości uczestnictwa w nim dla wszystkich zainteresowanych mieszkańców regionu.
* Pole obowiązkowe

III. Miejsce realizacji zadania

Należy wymienić wszystkie miasta/gminy, których dotyczy zgłaszane zadanie, zarówno pod względem miejsca realizacji zadania jak i jego adresatów.
W przypadku zadania regionalnego wymienione miasta/gminy muszą znajdować się na terenie regionu wskazanego w pkt. II. 4 a w przypadku zadania ogólnowojewódzkiego na terenie co najmniej dwóch regionów:

To pole jest wymagane
* Pole obowiązkowe

IV. Informacje o miejscu realizacji zadania

1. Prawo do terenu, na którym ma być realizowane zadanie *

Należy zaznaczyć tylko jedną opcję.

Zadania inwestycyjne oraz zadania nieinwestycyjne realizowane na obiektach będących we władaniu Województwa.

Zadania nieinwestycyjne realizowane na obiektach niebędących we władaniu Województwa – zadanie zakłada realizację we wskazanej w pkt. 2 „szczegółowej lokalizacji zadania”.

Zadania nieinwestycyjne realizowane na dowolnych obiektach niebędących we władaniu Województwa – zadanie nie wymaga realizacji w szczegółowej lokalizacji.

To pole jest wymagane

Np. klubów sportowych na potrzeby organizacji turnieju itp.
Uwaga! Pamiętaj, aby po wydrukowaniu formularza uzyskać podpis/y i pieczęć przedstawiciela/li podmiotu / instytucji.

* Pole obowiązkowe

V. Szczegółowe informacje o zadaniu

Syntetyczny opis zadania z pkt. V.2 i VI.1 – powinno to być streszczenie głównych założeń zadania, które będzie stanowić jednocześnie jego promocję.
Skrócony opis zadania będzie opublikowany na stronie internetowej Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego (www.bo.malopolska.pl).
W oparciu o ten opis mieszkańcy Małopolski będą dokonywać wyboru zwycięskich zadań poprzez głosowanie:

Czego dotyczy, jaki jest jego główny cel, jaki problem rozwiązuje lub jaką potrzebę zaspokaja, dlaczego warto zagłosować na to zadanie, najważniejsze działania związane z jego realizacją:

To pole jest wymagane

Do jakiej grupy mieszkańców lub grupy wiekowej jest skierowane:

To pole jest wymagane

Miasta/gminy

To pole jest wymagane

Należy przedstawić możliwie pełny opis zadania, opisać działania związane z jego realizacją, wskazać co dokładnie ma zostać wykonane w ramach zadania.
Opis zadania nie może wskazywać podmiotu (firmy, instytucji, stowarzyszenia itp.), który miałby zostać jego realizatorem:

To pole jest wymagane
* Pole obowiązkowe

VI. Informacje o realizacji zadania

Należy przedstawić problem, na który odpowiada zadanie i uzasadnić, w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do jego rozwiązania.
Ponadto należy określić komu będzie służył projekt i wskazać grupy mieszkańców Województwa (adresatów), które skorzystają na jego realizacji:

To pole jest wymagane

Należy określić proponowany harmonogram (rok, miesiąc) realizacji zadania przy założeniu, że jego realizacja będzie możliwa w kolejnym roku kalendarzowym następującym po roku, w którym odbędzie się głosowanie. W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz:


Lp. Nazwa działania Proponowany okres realizacji
1  
2  
3  
4  
5  
6  

5 Wstępny harmonogram oznacza, że proponowany okres realizacji nie ma charakteru wiążącego dla Województwa Małopolskiego w sytuacji wybrania zadania do realizacji.
* Pole obowiązkowe

VII. Koszty zadania

{należy uwzględnić wszystkie składowe zadania oraz ich szacunkowe koszty.
Łączna wartość wszystkich kosztów zadania:
A. Nieinwestycyjnego zgłaszanego:
a) w ramach puli regionalnej nie może być niższa niż 50 000,00 zł ani wyższa niż 100 000,00 zł;
b) w ramach puli ogólnowojewódzkiej nie może być niższa niż 300 000,00 zł ani wyższa niż 700 000,00 zł.
B. Inwestycyjnego nie może być niższa niż 500 000,00 zł ani wyższa niż 1 000 000,00 zł.
W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz):


Lp. Składowe zadania Koszt (w zł brutto):
1 Koszt musi być większy od zera  
2 Koszt musi być większy od zera  
3 Koszt musi być większy od zera  
4 Koszt musi być większy od zera  
5 Koszt musi być większy od zera  
6 Koszt musi być większy od zera  

Załączniki do formularza

Proszę wypisać nazwy załączników jakie dodają Państwo do wniosku.

Do formularza załączyć można dodatkową dokumentację, pomocną przy jego weryfikacji np. szkice, mapy, plany zdjęcia, ekspertyzy, analizy itp.
W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny punkt.

1. Lista poparcia dla zadania – załącznik obligatoryjny – zawierająca minimum 30 podpisów mieszkańców regionu w przypadku zadania regionalnego lub 30 podpisów mieszkańców województwa w przypadku zadania ogólnowojewódzkiego. Podpis pod listą poparcia mogą złożyć mieszkańcy, którzy ukończyli 16 rok życia.
2  
* Pole obowiązkowe

VIII. Oświadczenia *

Aby formularz zgłoszenia zadania był ważny należy podpisać wszystkie oświadczenia.

To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
To pole jest wymagane
Zgodnie z art. 13 ust. 1−2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje się, że:
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Małopolskie z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków. Adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
  2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl.
  3. Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e RODO, w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego (zwane dalej BO WM) utworzonego w oparciu o art. 10a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie Województwa (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 547 z poźn. zm.) oraz Uchwały Nr LII/740/22 Sejmiku Województwa Małopolskiego z dnia 28 marca 2022 r. w sprawie konsultacji wojewódzkich dotyczących projektu Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego.
  4. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak jest konieczne do zgłoszenia przez Panią/Pana propozycji zadania w ramach BO WM oraz dalszego procedowania zgłoszonej propozycji.
  5. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości zgłoszenia przez Panią/Pana propozycji zadania w ramach BO WM.
  6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres co najmniej 25 lat, zgodnie z kategorią archiwalną określoną w jednolitym rzeczowym wykazem akt organów samorządu województwa i urzędów marszałkowskich, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dn. 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.).
  7. Posiada Pani/Pan prawo do korzystania z uprawnień uregulowanych w art. 15-21 RODO.
  8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  9. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom na podstawie przepisów prawa . Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione podmiotom przetwarzającym, w związku z realizacją umów zawartych przez Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, w ramach których zostało im powierzone przetwarzanie danych osobowych, w tym np. dostawcom usług IT oraz podmiotom wyłonionym do przeprowadzenia ewaluacji BO WM.
  10. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.