FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ W RAMACH 4. EDYCJI (2019 r.)
BUDŻETU OBYWATELSKIEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

* Pole wymagane
I. Dane osoby zgłaszającej zadanie
Adres zamieszkania

W przypadku braku ulicy należy podać miejscowość.

Adres cz. II
Dane kontaktowe

Wymagany ukończony 16 rok życia

* Pole wymagane
II. Podstawowe informacje o zadaniu

Maksymalnie 15 wyrazów:

2. Zasięg zadania *

Należy zaznaczyć powiaty, których zadanie dotyczy.
Uwaga! Zgłaszane zadanie swoim zasięgiem może obejmować wyłącznie powiaty leżące w jednym subregionie,
osoba zgłaszająca musi być mieszkańcem subregionu, którego dotyczy zgłaszane zadanie.

3. Charakter zadania *

Należy zaznaczyć tylko jedną opcję.

(mieszczący się w granicach zadań Województwa określonych ustawami)

* Pole wymagane
III. Miejsce realizacji zadania

Należy wymienić wszystkie miasta/gminy, których dotyczy zgłaszane zadanie, zarówno pod względem miejsca realizacji zadania jak i jego adresatów.
Wskazane miasta/gminy muszą znajdować się na terenie wskazanego w pkt.II.2 subregionu. W przypadku subregionu miasto Kraków należy wpisać: „miasto Kraków”:

* Pole wymagane
IV. Informacje o miejscu realizacji zadania
1. Prawo do terenu, na którym ma być realizowane zadanie *

Należy zaznaczyć tylko jedną opcję.

Działania infrastrukturalne oraz działania inne niż infrastrukturalne realizowane na obiektach będących we władaniu Województwa.

Działania inne niż infrastrukturalne realizowane na obiektach niebędących we władaniu Województwa – zadanie zakłada realizację we wskazanej w pkt 2 szczegółowej lokalizacji zadania.

Działania inne niż infrastrukturalne realizowane na dowolnych obiektach niebędących we władaniu Województwa – zadanie nie wymaga realizacji w szczegółowej lokalizacji.

* Pole wymagane
V. Szczegółowe informacje o zadaniu

Syntetyczny opis zadania z pkt. V.2 i VI.1 – powinno to być streszczenie głównych założeń zadania, które będzie stanowić jednocześnie jego promocję.
Skrócony opis zadania będzie opublikowany na stronie www.bo.malopolska.pl.
W oparciu o ten opis mieszkańcy Małopolski będą dokonywać wyboru zwycięskich zadań poprzez głosowanie:

Czego dotyczy, jaki jest jego główny cel, jaki problem rozwiązuje lub jaką potrzebę zaspokaja, dlaczego warto zagłosować na to zadanie,
najważniejsze działania związane z jego realizacją:

Do jakiej grupy mieszkańców lub grupy wiekowej jest skierowane:

Miasta/gminy

Należy przedstawić możliwie pełny opis zadania, opisać działania związane z jego realizacją, wskazać co dokładnie ma zostać wykonane w ramach zadania.
Opis zadania nie może wskazywać podmiotu (firmy, instytucji, stowarzyszenia itp.), który miałby zostać jego realizatorem:

* Pole wymagane
VI. Informacje o realizacji zadania

Należy przedstawić problem, na który odpowiada zadanie i uzasadnić, w jaki sposób jego realizacja przyczyni się do jego rozwiązania.
Ponadto należy określić komu będzie służył projekt i wskazać grupy mieszkańców Województwa (adresatów), które skorzystają na jego realizacji:

2. Proponowana forma realizacji zadania przez Województwo:

Należy zaznaczyć proponowaną formę realizacji zadania - pole nie jest obowiązkowe.

Należy określić proponowany harmonogram (rok, miesiąc) realizacji zadania przy założeniu,
że jego realizacja będzie możliwa w kolejnym roku kalendarzowym następującym po roku, w którym odbył się nabór zadań.
W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.


Lp. Nazwa działania: Proponowany okres realizacji (od-do)
1
2
3
4
5
6
* Pole wymagane
VII. Koszty zadania

Należy uwzględnić wszystkie składowe zadania oraz ich szacunkowe koszty.
Łączna wartość wszystkich kosztów zadania nie może być niższa niż 50 000 zł i wyższa niż 150 000 zł.
W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz.


Lp. Składowe zadania: Koszt (w zł brutto):
1
2
3
4
5
6

Wypełnić jeżeli dotyczy (np. sprzątanie, remonty, opłaty, koszty eksploatacji– można uszczegółowić w formie odrębnego załącznika, jednak przedmiotowe koszty nie mogą być większe niż 10% kosztów realizacji zadania. Weryfikacja kosztów utrzymania zostanie przeprowadzona w oparciu o przepisy prawa na etapie weryfikacji zadania. W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny wiersz):


Lp. Składowe zadania: Koszt (w zł brutto):
1
2
3
4
5
6

Załączniki do formularza

Proszę wypisać nazwy załączników jakie dodają Państwo do wniosku.

Do formularza załączyć można dodatkową dokumentację, pomocną przy jego weryfikacji np. szkice, mapy, plany zdjęcia, ekspertyzy, analizy itp.
W przypadku większej ilości składowych zadania proszę dodać kolejny punkt.

1. Lista poparcia dla zadania – załącznik obligatoryjny – zawierająca minimum 30 podpisów mieszkańców subregionu, którzy ukończyli 16 rok życia i są mieszkańcami subregionu, którego dotyczy zgłaszane zadanie.
2
VIII. Oświadczenia
Zgodnie z art. 13 ust. 1−2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego dalej RODO, informuje się, że:
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Województwo Małopolskie z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków. Adres do korespondencji: Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków.
  2. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych – adres do korespondencji: Inspektor Ochrony Danych UMWM, Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego, ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków; email: iodo@umwm.malopolska.pl.
  3. Administrator będzie przetwarzać Pani/Pana dane na podstawie Pani/Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO, w celu realizacji Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego (zwane dalej BO WM) utworzonego w oparciu o art. 10a ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie Województwa (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 913 z późn. zm.).
  4. Podanie danych ma charakter dobrowolny, jednak jest konieczne do zgłoszenia przez Panią/Pana propozycji zadania w ramach BO WM oraz dalszego procedowania zgłoszonej propozycji.
  5. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości zgłoszenia przez Panią/Pana propozycji zadania w ramach BO WM.
  6. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres co najmniej 25 lat, zgodnie z kategorią archiwalną określoną w jednolitym rzeczowym wykazem akt organów samorządu województwa i urzędów marszałkowskich, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dn. 18.01.2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U. z 2011 r. Nr 14, poz. 67 z późn. zm.).
  7. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich: sprostowania, ograniczenia przetwarzania, usunięcia, z wyłączeniem danych osobowych w zakresie w jakim przetwarzanie jest niezbędnych do celów archiwalnych w interesie publicznym.
  8. Przysługuje Pani/Panu prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie. Wycofywanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.
  9. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Polsce jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
  10. Pani/Pana dane osobowe mogą zostać ujawnione innym podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa np. Najwyższą Izbę Kontroli, Regionalną Izbę Obrachunkową. Ponadto informuje się, iż Pani/Pana dane osobowe zgodnie z art. 28 ust. 3 RODO będą przetwarzane w imieniu administratora przez podmioty przetwarzające w celu obsługi technicznej narzędzia do realizacji BO WM oraz podmiot wyłoniony do przeprowadzenia ewaluacji BO WM.
  11. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również profilowane.
IX. Ankieta informacyjna
To pole jest nieobowiązkowe, ale prosimy o jego wypełnienie do celów statystycznych i ewaluacyjnych.
1. Skąd Pan/Pani dowiedziała się o Budżecie Obywatelskim Województwa Małopolskiego?

Proszę zaznaczyć pola, które Pani/Pana dotyczą (możliwa więcej niż jedna odpowiedź).

2. Który raz składa Pan/Pani zadanie do Budżetu Obywatelskiego Województwa Małopolskiego?